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⚠️ AVANT DE COMMENCER


Ce formulaire s’adresse aux personnes confrontées à des violences sexuelles sur mineur, qu’elles soient victimes, proches ou professionnelles. Vous n’êtes pas obligé(e) de répondre à toutes les questions.


En cas de danger immédiat ou de risque actuel pour un mineur, contactez immédiatement le 17 (Police secours), le 112 (pour l'Union européenne) ou le 119 (numéro national dédié à la prévention et à la protection des enfants en danger ou en risque de l'être).


Les informations transmises sont strictement confidentielles et traitées par l’Association Carl dans le seul but de vous accompagner ou de vous orienter.

Identité du demandeur

Vous êtes :
Victime mineure
Victime majeure de violences subies dans l’enfance
Parent / représentant légal
Membre de la famille
Proche (ami, conjoint, entourage)
Professionnel
Autre

Coordonnées du demandeur

Modalités de contact

Êtes-vous joignable librement ?
Oui
Non
Si non, précisez :

Identification de la ou les victimes

Situation actuelle de la victime

Localisation

Nature des faits signalés

Cochez ce qui correspond, sans obligation de détail
Les faits sont :

Contexte des faits

L’auteur présumé est :
La victime est-elle actuellement en contact avec l’auteur présumé ?
Oui
Non
Je ne sais pas

Chronologie et évolution

Situation actuelle

Existe-t-il un risque actuel pour un mineur ?
Oui
Non
Incertain
Une mesure de protection est-elle en place ?
AEMO
Placement
Ordonnance de protection
Aucune
Autre

Démarches judiciaires et administratives

Démarches déjà effectuées

Situation judiciaire

Une procédure est-elle en cours ?
Oui
Non
Je ne sais pas
Stade de la procédure pénale (si connu) :
Dépôt de plainte
Enquête (police)
Instruction
Jugement
Appel
Cassation
Classement sans suite
Relaxe

Accompagnement juridique

Un avocat est-il désigné ?
Oui
Non
Êtes-vous satisfait(e) de l’accompagnement ?
Oui
Non
Mitigé(e)

Suivi médical et psychologique

Un suivi psychologique est-il en place ?
Oui
Non
En recherche
Souhaitez-vous une orientation vers des professionnels spécialisés ?
Oui
Non

Besoins identifiés aujourd'hui

Que recherchez-vous principalement ?

Éléments complémentaires

Comment avez-vous connu l'Association Carl ?
Recherche internet (Google, moteur de recherche)
Réseaux sociaux (Instagram, Facebook, LinkedIn, X…)
Recommandation d’un professionnel (médecin, psychologue, travailleur social, enseignant, avocat…)
Recommandation d’une association ou d’un organisme
Recommandation d’un proche (famille, ami, entourage)
Établissement scolaire ou universitaire
Hôpital, CMP, unité médico-judiciaire
Service social / protection de l’enfance (ASE, CRIP, PMI…)
Institution judiciaire (police, gendarmerie, tribunal, avocat)
Média / presse / reportage
Conférence, colloque ou événement
J’avais déjà été en contact avec l’association
Autre

Confidentialité et consentement

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